Formulaire de résiliation

Formulaire de résiliation

Nous sommes sincèrement attristés de vous voir partir. Si vous avez rencontré des difficultés qui n'ont pas été résolues, nous sommes disposés à vous écouter attentivement et à vous fournir toute l'aide nécessaire pour les problèmes qui vous ont causé du souci.

Pour toute demande de résiliation, merci de compléter ce formulaire.

Votre demande concerne : *
Vous êtes : *
Civilité : *
Un justificatif vous sera demandé 
Cette date est susceptible d'évoluer en fonction des conditions générales de ventes applicables. 
Si vous le souhaitez, détaillez votre demande ci-dessous.
Si vous avez choisi l’un de ces motifs de résiliation :
  • En cas de décès : un certificat de décès,
  • En cas d’invalidité : un certificat médical,
  • En cas d’incapacité permanente : un certificat médical,
  • Hébergement définitif en établissement spécialisé (uniquement pour la téléassistance) : justificatif avec date d’entrée dans la structure.

Merci de transmettre ces justificatifs à (selon votre type de contrat) :
Votre code site est disponible sur votre facture en dessous de la colonne « code article ».